中醫小思

水飲內停證是說體內水液運行輸布失常，停止不動，這樣子中醫稱之「飲」。

水飲停在體內不同部位就會出現不同症狀，這一系列的症狀就是水飲內停證。

金匱要略裡頭有提到水飲內停證，不過在裡頭稱之為「痰飲」，大半的成因是因為陽氣虛弱而水氣不運，氣化不利而飲停。因此在中醫裡頭，水飲內停被歸類到內傷雜病。

水飲內停出現的臨床特癥有十二個，分別是胃中有振水聲、腸間漉漉有聲、四肢重腫、胸悶脅痛、咳唾引痛、喘息氣短、嘔吐涎沫、背部冷如掌大、顏面略浮、胎白膩、脈弦或是沉弦。

如果有這些症狀出現，大半可以判斷出來患者體內有水飲停留。

很多病都會有水飲內停證，根據完全不正確的統計，大概是五種病，分別是痰飲、懸飲、支飲、溢飲、眩暈。

如果飲食不節制，恣飲無度，或是勞倦內傷，造成脾胃受損，中焦陽氣不振，脾失健運，水飲就會停滯，這叫痰飲。

痰飲的患者以前大多外型強壯，不過生病一小段時間後就會瘦下來，脘腹脹滿會痛，胃中有水聲震動，腸間有漉漉聲，口乾舌燥，臉看起來有點浮腫，小便黃短，大便乾結，舌苔黃膩，脈滑數。

這種痰飲患者要標本兼治，一方面分消水飲，另一方面要健脾導下，金匱要略裡頭有個己椒藶黃丸可以處理。

防己15克(1兩)  椒目15克(1兩)  葶藶子熬15克(1兩)  大黃15克(1兩)  右四味，末之，蜜丸如梧子大，先食飲服一丸，日三服，稍增。口中有津液渴者，加芒硝半兩。

水飲如果停在胸脅，大多是因為寒濕浸漬，經脈受到阻礙，肝脈布脅於兩脅，肝絡不和，肺失宣肅，氣機升降失司，飲停不去，這就是懸飲。

影響到肺經和肝經，所以會出現咳唾引痛，脅下痛飲缺盆，咳嗽、轉側、呼吸時候都會加劇疼痛的情形。

除此之外，呼吸氣息短，苔白，脈沉弦這些特徵都會存在，只要仔細觀察就可以判斷是不是懸飲。

這時水邪嚴重，要馬上攻逐水飲，十棗湯這個強效藥物就要派上用場。

芫花、甘遂、大戟、大棗。

這處方有毒，要用的時候需要小心一點，劑量要低，大棗可以先煮好，藥粉加進去之後慢慢服用，效果如果出來了，就不要盡劑，要不然就急診室見了。

如果水飲停在胸肺，大半都是因為患者體內原本就有痰飲，一直沒有痊癒，加上又感染外邪，肺氣失於宣肅，這時候體內痰飲隨著氣逆，這發為支飲。

支飲的問題在肺部，症狀一定會有咳嗽，而且嚴重到無法躺下來，只能靠著東西睡覺，呼吸短氣，外型看起來腫腫的，咳出來的痰白白的，上頭有白色泡沫，舌苔白膩，脈弦緊。

這時候要用溫法來處理，溫肺化飲，小青龍湯就是這麼用的。

小青龍湯的成份是麻黃去節9克(3兩)  桂枝去皮9克(3兩)  白芍9克(3兩)  甘草9克(3兩)  乾薑9克(3兩)  細辛9克(3兩)  半夏洗9克(半升)  五味子9克(半升) 

那麼，如果水飲是在四肢那又是怎麼樣呢？一般來說，這是因為患者原本就有飲邪，加上外感，這時候患者腠理因為邪氣而閉塞，所以水飲溢於肌表，這樣子就稱為溢飲。

患者的四肢有點腫，身體疼重，如果表寒和裡飲都很盛，還可以看到發熱惡寒，痰多白沫，喘咳，這時候要發汗解表，裡面的飲則是用溫化的方式。處方還是小青龍湯。

溢飲和支飲都可以用小青龍湯加減來處理，那是因為小青龍湯裡頭有麻黃桂枝解表，而溢飲和支飲都有外感加有水飲。

不過疾病是一直在變化的。如果痰飲化熱，就會看到發熱兼有乾燥口渴，苔黃白膩，脈浮弦數，這時候問題就又產生變化，有邪熱有痰飲，所以要清熱加上化痰飲，處方就用大青龍湯加減。

麻黃六兩去節、桂枝二兩、甘草二兩灸、杏仁四十枚去皮尖、生薑三兩切、大棗十二枚擘，石膏如雞子大碎綿裹。

和小青龍湯不同，大青龍湯裡頭多了石膏，少了乾薑細辛五味子，這可以知道，患者咳嗽情形以一定比較少，所以才會拿到乾薑細辛五味子這三位咳嗽寶物，而加上清熱的石膏。

那麼，水飲如果停在心下，那個位置就是脾的位置，脾陽不振，水飲上逆，陽氣被抑遏而無法升上，這時候患者會昏眩，患者會很明顯頭昏目眩，泛噁嘔吐，咳嗆氣逆，就可以判斷出這是心下有痰飲。

既然心下有痰飲就要考慮是不是影響到胸協部位，一般來說是會的，患者胸協支滿，這是因為水邪進入少陰脈，造成患者感覺胸部脅部支撐漲滿。

除此之外，患者的舌苔白膩，脈會弦滑，要處理這個問題就必須健脾同時化飲，如此一來振奮中陽才能除邪。

苓桂朮甘湯和澤瀉湯加減就可以處理。

茯苓 桂枝 白朮 甘草 澤瀉

水飲這種邪氣是陰邪，遇到寒邪就會凝滯凝結，秋冬氣候寒涼，很容易被觸發。

如果患者體質偏向陽虛，或是飲水過多，飲酒無度，因為體內陽氣不足，無法化氣，氣不足無法化飲，脾陽不振，水飲就會羈留不化。

在今匱要略裡頭有提到「留飲」「伏飲」的概念，所謂的留飲就是水飲停留不去，而伏飲則是水飲潛伏起來，反覆發作。

所謂留、伏水飲兩者，其實就是水飲之邪氣停蓄遷延時久，算起來也算是上面四種水飲的範疇，只不過是病程比較長，病邪比較深痼。

反正記住一個特點，水飲內停證和脾腎三焦有很大的關係，脾腎陽虛，陽氣不舒暢，就是最重要的關鍵。所以火神派的治療技巧用在水飲內停效果非常的好。

接下來說一下兼證。

剛剛說過，因為陽氣不足容易造成水飲內停，但問題是陽氣不足問題可不小，除了水邪會侵犯人體之外，還有外來的寒邪暑邪也不會客氣。

如果外來寒邪引動伏飲，不僅可以看到飲停在內的胸腹脹悶，身體重，喘咳等症狀，還可以看到風寒外束的發熱惡寒，骨節疼痛這些表證。

而如果兼有暑邪，那麼還會兼有噁心嘔吐，口渴不欲飲，心煩等症狀。

既然知道有兼證，那麼就必須要同時處理，祛邪化飲同用。

如果病情繼續變化，有可能會轉變成脾陽虛弱，這樣子一來，患者會很疲倦，感覺肢體沈重，吃不下飯，大便稀，嘔吐清涎，心下會覺得撐滿不舒服，心悸，背部感覺有個像手掌大小的區塊冷冷的。

更嚴重的狀況則是飲停太久了，脾虛的狀況遷延到腎，這時候腎陽虛，導致氣化不利，無法溫煦蒸騰水液。第一個反應當然就是身體摸起來冷冷的，嘴巴會吐出清稀的口水，患者一直覺得肚臍下面位置好像有東西在跳動，同時會喘促，呼吸變短，腰酸頭暈，小便不利等等。

如果水飲上攻心肺，這是因為腎的陽氣不足，寒邪內凝，陰盛陽微，陽虛水泛，就會形成所謂的水飲射肺。

水飲射肺的症狀很明顯，就是患者喘咳氣促，無法平臥，如果一動就會很喘，痰裡頭很多白沫，全身都冷冰冰的，面目浮腫，小便清白。

另外一種變化則是脾腎陽虛，這種更嚴重，水飲內停，陽不化氣，氣不足則無法行水，如此一來則出現水氣凌心。

患者會心悸，眩暈，泛噁，胸脘痞滿，下肢浮腫，小便不利等等。

金匱要略對於這些症狀都有詳細記述，說病痰飲者，當以溫藥和之。這就是說明水飲內停的治療原則，不過臨床上千萬不要太過使用溫燥的藥物，或是滲利攻逐強用，如此一來，反倒是會耗損津液，得不嚐失。

對了，如果有患者出現全身性水腫，那就不是水飲內停證，因為水飲內停證是局部性的，而水濕氾濫證則是全身性的，他主要是全身性水腫和小便不利，汗水飲內停證的胸脘、四肢腫脹等等症狀不同。

最後要注意的是痰證汗水飲內停的痰是不同的。

水飲內停證的痰是因為水從陰化，所以痰清稀。

痰證的痰變化多端，有風痰、熱痰、寒痰、燥痰、老痰，無論如何，這些痰大多是從陽熱化而來，外型黏稠。

痰證一般都是全身性的表現，像是咳嗽有痰、嘔吐痰涎、喉中痰鳴、痰迷心竅、痰熱煽風、痰核凝聚、痰流經絡等等，以上和水飲內停證的痰在局部症狀不同。這也是需要注意的。