中醫小思

所謂的水濕泛濫正在上一章節有約略提一下，因為氣化不利造成的水濕滯留，從體內跑到肌膚、頭面、四肢、胸腹、腰背以及全身性水腫各種症狀就叫做水濕泛濫證。

那麼問題是為什麼氣化會不利呢？

氣這種東西在中醫的概念裡頭是屬陽的，如果氣不足了，就無法產生氣化的功能。所以根據這個邏輯，氣化不利就是因為陽氣不足。

接下來的問題是，陽氣為什麼會不夠？

一般狀況下，中醫師會做兩個推論，第一個推論就是先天不足，患者一出生就是體質比較差，陽氣比起別人就是不夠，就像是出生比較貧窮的家庭，要什麼都要自己拼。

第二個原因就是受到病邪干擾，就像是原本有錢的家庭被詐騙或是做生意失敗，錢不見了，所以就貧窮。

在水濕泛濫證裡頭，絕大多數的人都是第二種，因為如果是第一種狀況的話，患者從小就陽氣不足，那麼全身性水腫應該是一種常態，而患者會找上醫師大多是形成時間不會太長，所以推論傾向第二種原因。

接下來就是邪氣干擾陽氣，理論上邪氣分為內外兩種，在這裡，容易干擾陽氣的應該傾向於外邪，像是寒氣阻遏陽氣，造成氣化不足，氣不行水，所以水濕才會羈留不去。

那麼現在知道水濕泛濫證的成因，接下來要想想，這種患者會有什麼症狀？

其實很容易推論，人體內的空間很多，每個地方都可以存水份。

臉部的部份最容易出現的位置當然就是眼睛下面的「蠶」，那個地方中醫稱之為目窠，目窠有點腫看起來像是剛睡醒的樣子就是了。普通人正常狀況下經過八個小時的平躺，一部分水液循環到了目窠位置沒有移出，清晨起床就會有點腫，不過那種種很快就會消退，而水濕泛濫的患者卻一整天都是如此，就可以用來判斷。

還有四肢浮腫，不要以為手腳裡頭都是水泥，裡頭照樣很多空間可以存放水液，如果看過水腫人應該就可以了解，手腳的圓直徑會多很多，多到出乎你意外的程度。

這種手腳水腫患者如果你用手按下去，就會發現皮膚凹陷，不過剛開始的時候很快就會彈起來，但時間久了，按壓之後彈起來的彈性越來越差。

除此之外，胸水、腹水都會出現，既然水份都不在正常的地方，因此小便當然會不利，如果患者小便尚可，那就表示情況不糟，因為水份還有地方可以出去。

患者胸部受到水份壓迫，一定會覺得身體變重，外加胸悶。

舌苔白膩是因為消化能力變差了。

脈滑或是沉遲都是水腫的特徵脈。

接下來要談談如何治療。

假設一個人涉水冒雨，這時候他的陽氣又不夠，於是水濕就會內侵。

或是一個人，他飲食沒有節制，脾胃虛弱，於是水濕停滯，脾為濕困，陽氣受到遏阻不得舒展，所以脾不制水，水濕羈留，這時候這患者就會出現四肢浮腫、身重、胸悶、吃起飯來不香、覺得噁心想吐、舌苔白膩、脈沉濡。

以上這些症狀都在告訴我們一件事，患者體內的陽氣不足，造成水濕滯留，這時候當然要先健脾，脾健便可化濕。在加上用藥物通行體內陽氣，以氣化水利水，病症當然就可以慢慢去除。

什麼處方可以健脾又通陽？答案是傷寒論的五苓散加上三因方的五皮飲。

豬苓 澤瀉  白朮  茯苓  桂枝

陳皮、茯苓皮、薑皮、桑白皮、大腹皮

如果問題集中在患者脾陽不振而造成水腫，那麼患者一般來說大多是素體脾虛，又加上飲食勞倦傷害，這才中氣虧損，氣不化水，脾氣無法散精，而出現水濕逗留。

像這種患者一般都是全身浮腫，尤其是腰以下會浮腫厲害，手指頭一下就會看到凹陷痕跡，除此之外，患者脾無法散精，因此面色痿黃，神疲乏力，吃得少又大便溏，胸悶，脘腹脹滿，小便不利，苔白膩滑，舌質淡胖，脈來應該是細濡。

看到這種患者馬上就要考慮到先振奮脾陽，再溫化水濕，最著名的處方就是太平惠民和劑局方的參苓白朮散或是濟生方的實脾飲。

人參 白朮 茯苓 甘草 懷山 蓮子 薏仁 砂仁 桔梗

白朮土炒  茯苓 甘草炙  厚朴薑炒  大腹皮 草豆蔻 木香 木瓜 附子 黑薑 加薑、棗煎。

那麼，如果是腎陽不足，造成水腫呢？

這種患者大半是因為炒飯次數太過頭，腎氣虧損，腎虛無法約制水氣，所以水邪妄行，膀胱因為開闔失司而小便少，所以水溢停蓄。

腎陽虛損的患者面色白，全身浮腫，腰以下種特別明顯，手指按下可以壓的很下去，皮膚摸起來冷，心悸，只要活動就一直喘，腰膝酸重，舌質淡胖，苔白膩，脈沉遲。

病症很明顯，所以治療方針也很清楚，溫腎利水就是唯一的方法。真武湯可以處理。

茯苓9克(3兩)  芍藥9克(3兩)  白朮6克(2兩)  生薑9克(3兩)  附子炮，去皮，破八片12克(1枚)  右五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合。日三服。

總之，水是陰，濕又是陰邪，水濕混在一塊就沒好事，兩者就像是混混攪和，社區不得安寧，陽氣受到遏阻，所以水濕泛濫的特週就是陰盛陽微。

如果患者體內陽氣不足，又受到外濕引發，內濕外濕就會一起發作。

恣飲生冷，房事過度，耗洩元陽，這就是脾腎陽虛的源頭，就會發生本證。

過鹹過寒的食物入腎，因此過時鹹寒則會腎氣受損，氣化不利，影響膀胱，如此排尿就會有障礙，因此水濕泛濫證就會反覆發作。

有人會問，什麼是這個病的主要病機？

會這麼問的人一定是有一定的中醫基礎，想要用一句話來記憶本證。

沒錯，的確可以這麼思考。

肺脾腎三臟失調，三焦氣化不利，膀胱開闔失司，這三句話就是病機。

也就是說，人體氣機運行正常，氣化功能正常，水濕就不會滯留。

但氣機失常的原因很多，所以很多狀況下，本病會有很多夾證。

例如...夾氣滯，很多患者會情緒波動，股票忘記賣...房租沒收到...老婆在外面有了女人，小孩子讀書讀太好，卻不想升學等等，這些狀況下都可能引起情緒波動，氣機鬱滯，氣滯則水不行，氣不行水，則會看見小便澀滯，淋瀝，甚至會小便不通。

既然夾了氣滯，那就必須疏理氣機，行氣化水。

如果夾證是血瘀呢？氣化不利，除了水份羈滯之外，還會血行不暢，所以在金匱要略裡頭曾經提到一個觀念，「血不利則為水」原因就是這麼來的。

這時候就會看到患者肝脾血瘀的臌脹（腹部漲大如鼓，皮色蒼黃、脈絡暴露為特徵。僅腹脹大，不兼肢腫，並見頭面四肢消瘦的稱〝單腹脹〞。腹大動搖有水聲，面黑為水蠱。因本病腹大狀如蜘蛛，故又名蜘蛛蠱。），婦女肝血不行的月經失調這些病症。

既然知道是氣機停滯，水滯血瘀，那就行氣化水，活血化瘀同時處理。

陽虛水泛就是水濕氾濫的基本原因，所以溫運利水就是治療的不二法門。

但要記得，溫藥易燥傷津，滲利無度，如果藥下的太重，水去津也虧了。

病變得發展也需要注意是不是會從陽虛水泛演化成為氣陰兩虛，特徵就是遍身浮腫、小便不利、口乾咽痛、心煩、舌質紅、苔濁膩脈細滑數。

如果更嚴重的狀況下，甚至會出現陰陽兩虛，症狀更會進一步變成全身腫脹、神情萎靡、頭昏耳鳴、腰膝酸軟、行寒肢冷、苔少而剝、脈沉細無力這些症狀，更嚴重下去就是水濁相干，邪盛正虛，陰陽離絕的危險症候了。