中醫小思

血熱證是指血分有熱或是熱邪侵犯血分。

問題是，什麼是血分？用中醫的話來說，血分有三種解釋。

首先，血分這兩個字是一種病理解釋，他是溫熱病衛氣營血辯證技術裡頭最深入的階段或是病位，像是心肝腎等臟腑受邪。

其次，血分指的是血液的疾病，就是病在血的意思，這是語氣分相對的說法。

再來是大家比較知道的，婦人先有經血不通，然後得到水氣病，這就是血分。這句話是在金匱要略裡頭水氣病脈證病治說的。

所以血熱證可以視為心肝腎臟府有熱，或是邪氣入心血液或是入侵到心肝腎臟腑。

那麼，臨床上會出現什麼症狀呢？

噴血......那是一定不會的。

血熱證的重點在於熱，從中醫角度來說，熱邪傷陰，因此血熱證的基本要點就是會出現血熱傷陰、迫血妄行、肝風內動、亡陰失血、熱擾神明（腦子）的表現。

不知道什麼叫做熱擾神明？像是神智不清，躁擾不安、抽搐都是。

那麼為什麼會出現血熱證？一般來說當然是感染......這裡是中醫診斷學，當然不會這麼說，我們會說這叫外感熱病（聽起來有學問），情志鬱結，飲食太過偏嗜，這些都是病因。

來說一下血熱證的臨床表現。

記住六大特徵。

心煩躁擾發狂，因為熱擾神明。

口渴不喜飲。

身熱夜甚，早上就熱但晚上特別覺得熱。

發斑吐衄，尿血便血。這叫熱迫血妄行。

舌質紅降脈細數。邪熱在內，血管流速增加，但脈管反而變細，道理簡單，因為水份減少了，這叫亡陰。

女子月經過多或是崩漏。同樣是血迫熱妄行。

記得這六大特徵，處理血熱證就不會那麼難。

什麼樣的病很容易看到血熱證？

溫熱病、血證、月經先期、崩漏、疔瘡走黃、瘡瘍。

看到這裡一定會有人不知道什麼叫做疔瘡走黃，我來解釋一下。

所謂的疔瘡走黃就是說疔毒迅速走散往體內陷入，進入到血分裡頭，出現神識不清、局部腫勢蔓延開來的狀況。這就是疔瘡走黃。

為什麼會疔瘡走黃呢？大半是因為熱毒熾盛或是早期失治，還有個可能就是疔瘡受到擠壓碰傷，甚至是過早切開，結果邪毒擴散。

此時疔瘡的瘡頂黑陷、無膿、腫勢瀰漫迅速擴散。患者會出現寒戰高熱，頭昏頭痛，煩躁不安，胸腹脹悶，四肢無力，舌頭紅降，苔黃糙，脈洪數或是弦滑數。

除此之外，患者還會有噁心嘔吐，舌硬口乾，有的人會便秘，有的人會腹瀉。

如果情況嚴重，會出現神昏譫語，痙厥這些症狀。

皮膚部分可以看到瘀點或是瘀斑，或是全身發黃（所以才叫疔瘡走黃）。

而可能出現的併發症有附骨疽、肺癰。

很複雜對不對？

好吧，我用簡單的幾個字來重複說明一下......

敗血症聽過吧？疔瘡走黃就類似敗血症。

那麼，血熱證會和血躁證、血熱血瘀證需要辨識，這些後面會說。

還是先把血熱證說清楚。

血熱病在很多疾病都有，像是剛剛說過的敗血症就是其中一種。

不過在溫病裡頭的血熱證需要特別注意。

在這裡我要先說明一下，我知道最近這六七年來網路上掀起一股傷寒派和溫病派的論戰，在網路上，傷寒派遙遙領先，只要說起溫病派莫不骴牙裂嘴，好像被挖了祖墳一樣的憤怒和不屑。

事實上，我的觀念很簡單，有用的技術就是好技術，有效的治療方法就是好方法，

當年葉天士能夠在二十來歲就成為江南名醫，靠的可不是因為他扯溫病派虎皮，大肆宣傳，他靠的是什麼？

療效！

沒錯，就是療效兩個字。

無論是傷寒派或是溫病派，無論是哪一派，他們的身分都是醫師，沒有一個醫師願意看患者在他們的面前倒下，每一個醫師要的都是看到患者在他們面前健康。

既然如此，那就不要排斥別人的技術，因為這種態度只會讓技術退步。

你不能說溫病派用至寶地黃丸沒用，因為我的老師曾經用一顆至寶丹讓昏迷的人醒過來。

傷寒論的療效無庸置疑，北派中醫的強無可置喙，但老話一句，就人的方法越多越好，沒有哪一派完美無缺。

舉個例子，前兩天我的右手拇指突然痛起來了，我可以肯定沒有受到擠壓，也沒有淤血，但就是很痛，肌肉痛。

按照中醫理論，要先摸看看會不會熱？不會。會不會冷？也不會。有沒有其他症狀？沒有。大小便都正常，沒什麼變化，睡眠正常，飲食沒變化，除了手指頭的指肉突然痛起來了。

要怎麼辦？辨証論治吧。

我告訴各位，如果是有經驗的西醫，第一個反應就是細菌感染，然後才考慮其他因素。

要抽血做細菌檢測？如果在醫院搞不好真的要，但是如果是沒有醫院或是醫療不普及的地方怎麼辦？

還真的很難以想辦法。針灸？煎劑？退火？化淤血？

我想了一下，拿出以前抹皮膚傷口的抗生素軟膏，嗯......原本是抹眼睛下方傷口的，五分鐘抹一次，就抹拇指，三十分鐘後就不痛了。

很幸運，這次猜對了。

醫學不是用猜的，這是老師以前說過的話，每個步驟都要證據。

但如果如此，患者在你找證據的時候可能已經死了。

這就是為什麼醫院裡老醫師比較受到歡迎的原因，因為他們不需要證據就可以提出治療原則，那就是經驗。有時候要掛一個老經驗的醫師需要花上好幾個月時間，經驗有多重要。

中醫的經驗最多。

每個老中醫師都是一部活生生的經驗大全，而溫病、傷寒這兩大派傳承下來的經驗足以救活無數人，只花少少的錢，不學，實在太可惜了。

為了派別之爭而放棄救人的技術，我覺得很蠢。

不說了。

繼續說熱入營血的狀況。

溫熱病如果是屬於營分證，那麼症狀會是什麼？

首先是發熱，這是廢話，溫病還不發熱那要發騷嗎？

除了發熱之外有沒有什麼特徵？有，這種發熱在晚上的時候會比較明顯，比起白天明顯。

會口渴，但不是可的很厲害。

會心煩，而且睡不著。這是熱擾神明。

斑疹隱現。

為什麼會這樣子？因為血熱的時候血流加速，一直加速的血流會讓末梢毛細血管爆掉，血液流出血管外頭，就會出現斑疹。

普通的狀況是煩躁不安，走來走去，如果嚴重一點就會譫語，亂說話，更嚴重就昏迷了。

舌質當然是紅色，而為了散熱，心跳會加速，所以脈數。

到了這種階段，已經算是比較重證的狀況了。

在中醫學上，這叫邪熱由氣分內傳入營分。或是衛分逆傳而來的症狀，這是溫熱病內陷的危急症候。

在這個時候，是人體正氣不支，邪氣深入，傳入心包，擾亂大腦的情形。

在治療的時候要透熱轉氣，清營瀉熱。

在溫病條便裡頭有個處方叫做清營湯，就是清營瀉熱的專方。

犀角、生地黃、玄蔘、竹葉心、麥冬、丹參、黃連、金銀花、連翹。

犀角生地黃清營涼血，銀花連翹黃連竹葉心清熱解毒，透熱于外，使熱出於氣分而解。

因為熱壅血瘀，所以要加上丹參活血化瘀並散熱。

邪熱會傷陰，所以用麥冬、元參養陰生津。

處方很漂亮也很有用，問題是，現在犀牛角禁用，而且真正的生地黃在市面上買不到，所以也是白搭。

如果溫熱進入血分，症狀更不同了。

發熱很嚴重，神識昏迷，譫語抽搐，吐血衄血便血，斑疹。

舌質紅降甚至是舌苔光剝程度，脈虛數、或是脈細促。

這些都是傷陰、動血、動風、耗血的特徵。

大半是營分不解，進入血分，或是氣分直接進入血分，邪熱入血分，比起熱在營分還要嚴重。這是溫熱病在病便過程中最嚴重的階段。

心肝腎都受傷，這種熱甚和外科瘡瘍證的血分熱毒是不同的。

要怎麼治療？還是要清熱涼血，比起清營湯來說，備急千金藥方的犀角地黃湯顯然是更有效的方子。不過在通俗傷寒論裡頭有說到，可以用羚羊鈎藤湯。而在溫病條便裡頭也有另外一方，叫做加減復脈湯可以滋陰養血，平肝熄風。

對了，溫病條便裡頭還有個大定風珠也是不錯的處方。

犀角地黃湯是犀角、生地、芍藥、牡丹。

羚羊鈎藤湯是羚角片、桑葉、川貝、新鮮生地、雙鈎藤、菊花、茯神、生白芍、生甘草、新鮮淡竹茹。

羚羊鈎藤湯是肝熱生風、高熱不退、煩悶躁擾、手足抽搐、發為痙厥、神昏、舌降乾、舌焦起刺，脈弦數在用的。

加減復脈湯有炙甘草、乾地、生白芍、麥冬、阿膠、麻子仁。總的來說就是滋陰養血，生津潤躁。用在溫熱病後期，邪熱久羈，陰液虧損，身熱面赤，口乾舌躁，脈虛而大手足發熱甚於手背者在用的。

大定風珠有生白芍、阿膠、生龜板、乾地、麻子仁、五味子、生牡蠣、麥冬、炙甘草、雞子黃、鱉甲。總的來說是滋陰養血，柔肝熄風。

不要看這些處方個個不同，會用的人總是夠用出奇蹟來。

血熱證裡頭也有屬於出血性疾病的。

出血性疾病像是便血、吐血、尿血、咯血、衄血。這些出血都是鮮紅，舌紅脈數是特點。

這種出血性的血熱大半是因為.....

1.外感風熱躁邪，熱邪傷了肺絡。

2.久病肝腎陰虧，以致相火妄動。

3.情志不遂，五志化火。

4.煩勞過度，心火旺盛，移熱於小腸。

5.喜歡吃辛辣的食物，蘊熱於腸胃。

以上這五點都有個特徵，就是有熱，這在中醫叫做「血得熱則妄動」。熱傷血脈，破血妄行。

有句中醫的訣竅是說「陽絡傷則血外溢，陰絡傷則血內溢」。強者張景岳也曾經說過，動則多由火，火盛則逼血妄行。

既然是血熱動血的問題，那就要涼血止血。

不過由於病便位置不同的關係，治療藥物當然也不會相同。

像是咳血，問題是出在肺部有熱，那就要滋陰潤肺，涼血止血。慎齋遺書的百合固金湯最為恰當。

熟地生地當歸，白芍甘草，桔梗玄蔘，貝母麥冬百合。

從處方可以看出來，這是滋養肺腎陰虛，虛火上炎的處方。而虛火上炎會出現什麼症狀？這可多了，像是咳痰帶血，咽喉躁痛，手足心熱，骨蒸盜汗，舌紅少苔，脈細數。現代的疾病就是肺結核、慢性支氣管炎、支氣管擴張咯血、慢性咽喉炎，自發性氣胸。

這些症狀在醫學上看起來很複雜，但在中醫裡頭一句話就可以說明，那就是虛火上炎。

那麼，如果是衄血或是吐血，要怎麼辦？這兩大症狀看起來很恐怖，不過熟知中醫的人會知道，第一個要考慮的因素就是胃火。所以要清瀉胃火，涼血止血。

處方可以從景岳全書的玉女煎加減考慮。

玉女煎方子裡有生石膏、熟地、麥冬、知母、牛膝。

從處方藥物可以分析出來，玉女煎清胃瀉火、增液滋陰。用在胃火上炎的牙周病、口腔潰爛、或是胃火盛、腎陰虛的糖尿病患者身上實在很恰當。

便血呢？一樣是血熱問題的話，要清熱袪濕、和營止血。這時候要把金匱要略的赤小豆當歸散加上仁齋直指方的地榆散混在一起使用。

赤小豆當歸散可以處理濕熱下注，大便下血，先血後便的問題。地榆散裡頭有地榆、黃耆、枳殼、檳榔、川芎、槐花、赤芍、羌活、白蘞、炒焦蜂房、炙甘草。後者輔助前方處理便血問題，這種使用方法在傷寒大師劉渡舟的身上屢見不鮮，我的程度不夠，無法完全理解這種用法，不過看到資料總會注意一下，如果有哪位高手可以指教的話那是最好。

那麼如果是尿血呢？清心瀉火的治療原則是最好的。處方就是玉機微義的小薊飲子。

生地、小薊、滑石、木通、蒲黃、藕節、淡竹葉、當歸、山梔子、炙甘草。

這個處方是用在處理熱結下焦的血淋，尿血。熱在下焦，所以會小便頻數，赤澀熱痛，尿中見血，舌紅苔黃，脈數。

滋陰清火、涼血止血的處方還有醫方考的知柏地黃丸。就是六味地黃丸加上黃柏知母。還可以用來處理陰虛火旺，骨蒸潮熱，腰脊酸痛，遺精。

前頭說過疔瘡走黃、敗毒內陷這個症狀，就是原發病灶腫勢瀰漫，很快的蔓延開去，皮膚顏色暗紅，而且會出現高熱發抖寒戰，煩躁不安。

嚴重的時候會出現神昏抽搐，除此之外，舌頭紅降，苔黃躁，脈紅數。

前頭說過這很像是敗血症，就是疔毒走散，毒入血分，內攻臟腑。經驗上當然不好治療，就算是使用廣效性抗生素也不見百分之百有效。

在還沒有抗生素之前，中醫用來處理的原則就是涼血清熱解毒，醫宗金鑑裡頭有方五味消毒飲加上犀角地黃湯可以用。

五味消毒散是清熱劑，專門用來清熱解毒，在醫宗金鑑裡頭是放在外科類別。

金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子。用來清熱解毒、散結消腫。

犀角地黃湯前頭說過，犀角生地黃芍藥牡丹皮用來清熱解毒，涼血開竅。在西醫上用在重症肝炎、肝昏迷、尿毒症、過敏性紫癜急性白血病、敗血症。

是不是用了犀角地黃湯以上的病一定會好？

別傻了。

時機很重要。

藥材很重要。

人員很重要。

患者的體質很重要。

最重要的，是患者命不該絕。

相反地，很多患者的確是命阿，許多很行容易治療的疾病也會莫名其妙的死亡，真的很怪。

這是很多老經驗的醫師常有的感嘆。

中醫認為女人以血為主，因此血熱證在女人身上較多。

大半是因為素體內熱，加上喜好吃辛辣的食物，這就成了血熱證。

或是感受熱邪、憤怒過度，氣鬱化火，有的人甚至是陰虛內熱等等血熱成因，造成邪熱擾沖任二脈，破血妄行。

這種時候臨床表現就是經期會提前，月經量多，色深紅或是紫，黏稠，甚至是崩漏不止。患者會心煩不安，口渴喜涼飲，大便秘，小便黃。

除此之外，陰虛內熱的患者還會手足心發熱，兩顴骨發赤。

這些症狀在很多女人身上都有，學好了血熱證，要治好只在幾天之間。

溫熱病中，邪入血分會轉變成兩個狀況。

1.邪熱在血，消耗肝血腎精，真陰虧損，津液枯竭。

這種情況當然很危險，患者會出現皮膚乾皺，嘴唇看起來有點焦焦的，舌頭沒有力氣，伸不出來。眼眶內陷，看東西無法集中，雙眼迷茫的模樣。

除此之外，兩顴骨會紅赤，神昏嗜睡，舌降少苔或是光剝無苔，脈細促，這些都是亡陰證。

2.第二種更嚴重，是由陰虛損及陽，邪熱也可耗傷陽氣，所以亡陽證很可能會跟著亡陰證出現。

像是高熱大汗之後突然大失血，大吐大瀉之後出現亡陽證。

重視亡陽證是火神派注重的特點。

亡陽的症狀在火神派說很清楚，不過我覺得要注意的點不過幾個。像是臉色蒼白、汗多清冷、怕冷、踡臥、四肢冷、神識不清、氣息微弱、脈微細欲絕，這些都是陽氣欲脫的症狀。

因此火神派才會提出一個觀點，急挽救垂陽，救一分陽氣，便有一分生機，這理論就是來自純正的中醫理論。

說到這裡血熱證已經說完了，不過還是要說一下容易和血熱證混淆的其他幾個證。

1.血躁證和血熱證很容易混淆。

熱邪躁邪都會耗損津血，乍看之下很相似，所以臨床表現很雷同，但仔細細分還是有不同的地方。

血躁證和血熱最不同的地方是血躁證多半是老年久病，精血衰少，或是血熱造成的血躁，血瘀在體內，所以無法濡養身體。

那麼為什麼血熱會導致血躁呢？很簡單。

邪熱煎熬，血液就會濃縮，結果濃縮過頭就會成淤血，淤血內結，血液枯少，就會成血躁。

另外熱盛就會耗血傷陰，體內津液虧乏，熱灼血枯也會化躁。

所以可以知道，血熱是形成血躁的重要因素，血躁是血熱發展到後面的結果。

血躁證的人會有什麼特徵？

沒有水份的人，沒有津液的人，沒有精血的人。

所以肌肉削瘦，肌膚像是魚鱗甲錯，皮膚搔癢，會產生鱗屑，爪甲毛髮都會乾枯不潤澤，大便秘結，口乾舌躁，脈細澀。

除了血躁證以外，還有一種毛病也會和血熱證混淆。

就是血熱血瘀證。

血熱血瘀證比起血熱證多了一個血瘀證，因此在血熱證的機場上加上血瘀證就對了。

血熱血瘀證也稱為血熱搏結證。形成原因有好幾種，一般來說大半是感受外邪、情治內傷、臟腑功能失調，患者會有淤血留置體內，淤血鬱而化熱，以致血熱搏結。

血瘀證上一篇說過，會有痛證。一般來說是頭痛如刺、發熱、有時候會看到出血、腫塊。

舌頭暗紅色，脈數。

如果血熱搏結的位置在腸胃甚至是下焦，那麼還可能出現譫語，腹脹滿，拒絕別人按壓，大便乾，如果解出來的話應該是黑大便，有時候會看到下腹部急迫性的痙攣，或是脹痛，小便能上，特徵是這個人看起來像是發狂或是快要發狂。

這就是血熱血瘀證。

如果婦人體內有邪熱進入子宮，那麼邪熱和血搏結，就會看到下腹部或是胸脅部位脹滿，忽然覺得發冷，有時候覺得渾身發熱，就像是得到瘧疾一樣，晚上時就會譫語，胡說八道，月經消失這些症狀。這些都是血熱證加上血瘀證的特徵。細細分別就不會搞錯。